Inschrijfformulier

Ben u nog geen patiƫnt van huisartsen de Burgt? Dan kunt u zich hier inschrijven.
Denk er aan om ieder gezinslid apart bij ons aan te melden.

Wij als praktijk hanteren een aanrijtijd van maximaal 10 minuten. Woont u buiten deze aanrijtijd dan kunt u zich helaas niet bij onze praktijk inschrijven. Met als doel het leveren van wijkgerichte zorg.

Als de inschrijving voltooid is, kunt u zich registreren voor de online diensten van Huisartsen De Burgt.

Achternaam*

Meisjesnaam

Initialen

Roepnaam*

Geboortedatum*

Geslacht*
ManVrouw

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Burgerlijke staat

BSN-nummer*

Zorgverzekeraar*

Verzekerdennummer*

Nieuwe huisarts*

Vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Nieuwe apotheek

Opmerkingen

Ik geef hierbij toestemming om andere hulpverleners (anders dan mijn huisarts, het zogenoemde 'Opt-in') inzage te geven in mijn medische gegevens indien dit nodig is.

AkkoordNiet akkoord

Beantwoord deze rekensom i.v.m. het tegengaan van spam:

Ja, ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.