Inschrijfformulier

Huisartsen de Burgt open voor inschrijving

Huisartsen de Burgt is nog open voor inschrijving, maar de praktijk is bijna vol.  Het inwoner aantal van Barneveld groeit echter door. Om op de praktijk aan de groeiende zorgvraag te voldoen, met behoud van kwaliteit van zorg, zijn we steeds meer gaan uitbreiden in ondersteunend personeel en huisartsen. Er is bijna geen ruimte meer om verder uit te breiden. Daarom ligt onze voorkeur bij het leveren van wijkgerichte zorg.
Bent u nieuw in Barneveld, op zoek naar een nieuwe huisarts en woont u in één van de volgende wijken; de Burgt, Eilanden-Oost of Veller? Dan kunt u zich bij ons inschrijven. Woont u in een andere wijk in Barneveld, dan raden wij u aan om zich in te schrijven bij een andere huisartsenpraktijk. 

Als u al een huisarts in Barneveld heeft, kunt u zich niet zomaar inschrijven bij onze praktijk. Wij verzoeken u telefonisch contact met ons op te nemen, alvorens u een inschrijfformulier invult.

Gezinshereniging is een uitzondering op bovenstaand. Bij gezinshereniging kunt u zich bij ons inschrijven als patiënt. U wordt aan uw gezinslid/ -leden gekoppeld en krijgt dezelfde huisarts.

Mocht u een kennismakingsgesprek willen met uw nieuwe huisarts, dan is dit uiteraard mogelijk. U kunt hiervoor contact opnemen met de assistente.

    Achternaam*

    Meisjesnaam

    Initialen

    Roepnaam*

    Geboortedatum*

    Geslacht*
    ManVrouw

    Straat*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Telefoon*

    E-mailadres*

    Burgerlijke staat

    BSN-nummer*

    Zorgverzekeraar*

    Verzekerdennummer*

    Vorige huisarts

    Adres en plaats vorige huisarts

    Nieuwe apotheek

    Opmerkingen

    Ja, ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.

    Beantwoord deze rekensom i.v.m. het tegengaan van spam: