Uw huisarts in Barneveld

Welkom op de website van Huisartsen De Burgt.

Huisartsen De Burgt Nederwoudseweg 17-D 3772 TD Barneveld

Inschrijfformulier

Inschrijven nieuwe patiënt

Wij zijn Huisartsen de Burgt, de huisartsenpraktijk voor de wijken De Burgt, Eilanden Oost en de nieuwe wijk Lanen Oost. Woont u of gaat u wonen in een van deze wijken en heeft u nog geen huisarts? Dan bent u van harte welkom om u bij ons in te schrijven.

Gezinnen die al bij ons staan ingeschreven kunnen ook hun pasgeboren kinderen aanmelden, en voor gezinshereniging maken we graag ruimte

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord