Reizigersformulier – Huisartsen De Burgt

Voor*

Voorletters Voornaam

Achter*

Tussenvoegsel Achternaam

Geboorteplaats

Indien u in het buitenland bent geboren uw immigratie datum

Datum

Geboortedatum*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Mobielnummer*

Telefoon

E-mailadres*

Vertrekdatum*

Bstemming 1*

Verblijfsduur 1*

Bestemming 2

Verblijfsduur 2

Route/evt. tussenstop waar en hoeveel uur/overige landen

Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)

Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)

Soort reis

Risico volle activiteiten gedurende reis (duiken, tattoo of piercing zetten)

Toestemming

Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

CAPTCHA