Wilsverklaring proefopzet invulformulier 75+

    Wilsverklaring Advanced care planning

    Hierbij verklaar ik,

    dat ik kwetsbaar ben geworden door mijn leeftijd of ziekte(s). Ik realiseer me dat mijn kwaliteit van leven bij sommige behandelingen achteruit kan gaan. Dat wil ik niet. Het kan ook zijn dat ik om andere redenen terughoudend ben met behandeling.
    Daarom heb ik de volgende wensen: (meerdere antwoorden zijn mogelijk)

    Ik wil wel/niet gereanimeerd worden.*

    Ik wil wel/niet opgenomen worden op de intensive care.*

    Ik wil wel/niet opgenomen worden in het ziekenhuis.*

    Ik verklaar hierbij dat ik de bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld.*

    Ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.*

     

     

    Dit formulier gebruikt Akismet om spam te verminderen. Leer hoe je gegevens worden verwerkt.