Het Reizigersformulier

Gegevens

Uw naam

Uw e-mailadres

Datum immigratie (indien niet geboren in Nederland)

Uw geboortedatum

Uw telefoonnummer

Bestemming

Vul in: Land en plaats | Reisdata (van - t/m) | Aantal dagen

Bent u van plan nog vaker verre reizen te gaan maken?
JaNee

Indien u vliegt betreft dit een directe vlucht?
JaNee

Als het geen direct vlucht betreft, vermeld hier uw tussenstops:

Reden van de reis

Werk of stage: Wat voor werk gaat u verrichten?

Accommodatie

Risicovolle activiteiten tijdens de reis

Reisgezelschap

Medische gegevens

Bent u onder behandeling/controle van een arts?
JaNee

Lijdt u aan een chronische ziekte?
JaNee

Gebruikt u medicatie of de anticonceptiepil?
JaNee

Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis/psychisch probleem gehad?
JaNee

Bent u ergens allergisch voor?
JaNee

Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?
JaNee

Heeft u een pacemaker of vaatprothese?
JaNee

Bent u ooit geopereerd?
JaNee

Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beide ooit ondergaan?
JaNee

Bent u zwanger?
JaNee

Heeft u een zwangerschapswens?
JaNee

Geeft u borstvoeding?
JaNee

Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A of hepatitis B bepaald?
JaNee

Bent u volgens Rijksvaccinatie gevaccineerd? (kindervaccinaties)
JaNee

Heeft u nog andere vaccinaties gehad?
JaNee

Zo ja, graag de namen van de vaccinaties en de datum

Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?
JaNee

Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
JaNee

Draagt u contactlenzen?
JaNee

Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?
JaNee

Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben?
JaNee

Opmerkingen

Datum:

Dit formulier is naar waarheid ingevuld:

Ik geef hierbij toestemming om andere hulpverleners (anders dan mijn huisarts) inzage te geven in mijn medische gegevens indien dit nodig is.

Ja, ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.