Uw naam
Uw e-mailadres
Datum immigratie (indien niet geboren in Nederland)
Uw geboortedatum
Uw telefoonnummer
Vul in: Land en plaats | Reisdata (van - t/m) | Aantal dagen
Bent u van plan nog vaker verre reizen te gaan maken?
JaNee
Indien u vliegt betreft dit een directe vlucht?
Als het geen direct vlucht betreft, vermeld hier uw tussenstops:
Reden van de reis
—Please choose an option—VakantieVestigingWerkStageFamilie/vrienden
Werk of stage: Wat voor werk gaat u verrichten?
Accommodatie
—Please choose an option—HotelPensionBij lokale bevolkingAppartementBij familie/vriendenCampingSchipGuesthouseLogeHut
Risicovolle activiteiten tijdens de reis
—Please choose an option—GeenVerblijf>2500 meterSeks, tatoeage of piercingOmgang met dierenMedische (be)handeling(Water)sport
Reisgezelschap
—Please choose an option—Geen (individueel)Partner of gezinFamilie of vriendenGroep
Bent u onder behandeling/controle van een arts?
Lijdt u aan een chronische ziekte?
Gebruikt u medicatie of de anticonceptiepil?
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis/psychisch probleem gehad?
Bent u ergens allergisch voor?
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?
Heeft u een pacemaker of vaatprothese?
Bent u ooit geopereerd?
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beide ooit ondergaan?
Bent u zwanger?
Heeft u een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A of hepatitis B bepaald?
Bent u volgens Rijksvaccinatie gevaccineerd? (kindervaccinaties)
Heeft u nog andere vaccinaties gehad?
Zo ja, graag de namen van de vaccinaties en de datum
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?
JaNee—Please choose an option—FlauwvallenKoortsUitslagAnders
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
Draagt u contactlenzen?
JaNee—Please choose an option—HardZacht
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?
Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben?
Opmerkingen
Datum:
Dit formulier is naar waarheid ingevuld:
Ik geef hierbij toestemming om andere hulpverleners (anders dan mijn huisarts) inzage te geven in mijn medische gegevens indien dit nodig is.
Ja, ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.
Δ
