Het Reizigersformulier

    Gegevens

    Uw naam

    Uw e-mailadres

    Datum immigratie (indien niet geboren in Nederland)

    Uw geboortedatum

    Uw telefoonnummer

    Bestemming

    Vul in: Land en plaats | Reisdata (van - t/m) | Aantal dagen

    Bent u van plan nog vaker verre reizen te gaan maken?
    JaNee

    Indien u vliegt betreft dit een directe vlucht?
    JaNee

    Als het geen direct vlucht betreft, vermeld hier uw tussenstops:

    Reden van de reis

    Werk of stage: Wat voor werk gaat u verrichten?

    Accommodatie

    Risicovolle activiteiten tijdens de reis

    Reisgezelschap

    Medische gegevens

    Bent u onder behandeling/controle van een arts?
    JaNee

    Lijdt u aan een chronische ziekte?
    JaNee

    Gebruikt u medicatie of de anticonceptiepil?
    JaNee

    Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis/psychisch probleem gehad?
    JaNee

    Bent u ergens allergisch voor?
    JaNee

    Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?
    JaNee

    Heeft u een pacemaker of vaatprothese?
    JaNee

    Bent u ooit geopereerd?
    JaNee

    Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beide ooit ondergaan?
    JaNee

    Bent u zwanger?
    JaNee

    Heeft u een zwangerschapswens?
    JaNee

    Geeft u borstvoeding?
    JaNee

    Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A of hepatitis B bepaald?
    JaNee

    Bent u volgens Rijksvaccinatie gevaccineerd? (kindervaccinaties)
    JaNee

    Heeft u nog andere vaccinaties gehad?
    JaNee

    Zo ja, graag de namen van de vaccinaties en de datum

    Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?
    JaNee

    Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
    JaNee

    Draagt u contactlenzen?
    JaNee

    Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?
    JaNee

    Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben?
    JaNee

    Opmerkingen

    Datum:

    Dit formulier is naar waarheid ingevuld:

    Ik geef hierbij toestemming om andere hulpverleners (anders dan mijn huisarts) inzage te geven in mijn medische gegevens indien dit nodig is.

    Ja, ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.