Uw naam
Uw e-mailadres
Datum immigratie (indien niet geboren in Nederland)
Uw geboortedatum
Uw telefoonnummer
Vul in: Land en plaats | Reisdata (van - t/m) | Aantal dagen
Bent u van plan nog vaker verre reizen te gaan maken? JaNee
Indien u vliegt betreft dit een directe vlucht? JaNee
Als het geen direct vlucht betreft, vermeld hier uw tussenstops:
Reden van de reis ---VakantieVestigingWerkStageFamilie/vrienden
Werk of stage: Wat voor werk gaat u verrichten?
Accommodatie ---HotelPensionBij lokale bevolkingAppartementBij familie/vriendenCampingSchipGuesthouseLogeHut
Risicovolle activiteiten tijdens de reis ---GeenVerblijf>2500 meterSeks, tatoeage of piercingOmgang met dierenMedische (be)handeling(Water)sport
Reisgezelschap ---Geen (individueel)Partner of gezinFamilie of vriendenGroep
Bent u onder behandeling/controle van een arts? JaNee
Lijdt u aan een chronische ziekte? JaNee
Gebruikt u medicatie of de anticonceptiepil? JaNee
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis/psychisch probleem gehad? JaNee
Bent u ergens allergisch voor? JaNee
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? JaNee
Heeft u een pacemaker of vaatprothese? JaNee
Bent u ooit geopereerd? JaNee
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beide ooit ondergaan? JaNee
Bent u zwanger? JaNee
Heeft u een zwangerschapswens? JaNee
Geeft u borstvoeding? JaNee
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A of hepatitis B bepaald? JaNee
Bent u volgens Rijksvaccinatie gevaccineerd? (kindervaccinaties) JaNee
Heeft u nog andere vaccinaties gehad? JaNee
Zo ja, graag de namen van de vaccinaties en de datum
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten? JaNee ---FlauwvallenKoortsUitslagAnders
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad? JaNee
Draagt u contactlenzen? JaNee ---HardZacht
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? JaNee
Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben? JaNee
Opmerkingen
Datum:
Dit formulier is naar waarheid ingevuld:
Ik geef hierbij toestemming om andere hulpverleners (anders dan mijn huisarts) inzage te geven in mijn medische gegevens indien dit nodig is.
Ja, ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.
Δ
