Proefopzet invulformulier 75+ eerste brief

    Gegevens

     

    Delen van medische gegevens

    Als u ouder wordt kan het prettig zijn dat uw kinderen/partner/mantelzorgers en eventueel uw
    thuiszorginstelling contact met ons op kunnen nemen. Wij mogen alleen medische gegevens met
    deze mensen delen indien u daar nadrukkelijk toestemming voor geeft. Zonder toestemming mogen
    wij hen nergens over informeren. De toestemming dient u via het onderstaande formulier te
    bevestigen.

    Graag zouden we ook in ieder geval 1 contactpersoon in het systeem willen zetten, dit zodat we in
    geval van nood altijd iemand kunnen en mogen bereiken. Zou u hiervoor onderstaande gegevens
    willen invullen? Deze gegevens kunnen we ook delen met de voor u bekende zorgverleners zoals de
    thuiszorg of apotheek.

     

    1e contactpersoon*

     

    2e contactpersoon

     

    Lijst om te screenen of u kwetsbaar ben of niet.

    Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen?*

    Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen?*

    Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dit cijfer dan zijn?*

    Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet?*

    Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort?*

    Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde?*

    Gebruikt u op dit moment 4 of meer verschillende soorten medicijnen? (alleen medicijnen door de dokter uitgeschreven)*

    Heeft u klachten over uw geheugen?*

    Ervaart u wel eens leegte om u heen?

    Mist u wel eens mensen om u heen?*

    Voelt u zich wel eens in de steek gelaten?*

    Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?

     

    Algemene vragen

    Bent u bekend bij een thuiszorgorganisatie*?

    Indien ja, noteer de naam van de organisatie:

    Welke diensten neemt u daar af?

    Het is belangrijk om vroegtijdig uw wensen rondom ziek en ouder worden en evt. overlijden goed vast te leggen. Heeft u hier al wel eens over nagedacht?*

    Ik verklaar hierbij dat ik de bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld.*

    Ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.*

     

     

    Dit formulier gebruikt Akismet om spam te verminderen. Leer hoe je gegevens worden verwerkt.