Naam*:
Geboortedatum*:
Adres*:
Postcode en woonplaats*:
Als u ouder wordt kan het prettig zijn dat uw kinderen/partner/mantelzorgers en eventueel uw thuiszorginstelling contact met ons op kunnen nemen. Wij mogen alleen medische gegevens met deze mensen delen indien u daar nadrukkelijk toestemming voor geeft. Zonder toestemming mogen wij hen nergens over informeren. De toestemming dient u via het onderstaande formulier te bevestigen.
Graag zouden we ook in ieder geval 1 contactpersoon in het systeem willen zetten, dit zodat we in geval van nood altijd iemand kunnen en mogen bereiken. Zou u hiervoor onderstaande gegevens willen invullen? Deze gegevens kunnen we ook delen met de voor u bekende zorgverleners zoals de thuiszorg of apotheek.
Wat is uw relatie met deze persoon?*
Mailadres 1e contactpersoon:
Telefoonnummer 1e contactpersoon*:
Naam:
Wat is uw relatie met deze persoon?
Mailadres 2e contactpersoon:
Telefoonnummer 2e contactpersoon:
Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen?* JaNee
Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen?* JaNee
Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dit cijfer dan zijn?* 12345678910
Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet?* JaNee
Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort?* JaNee
Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde?* JaNee
Gebruikt u op dit moment 4 of meer verschillende soorten medicijnen? (alleen medicijnen door de dokter uitgeschreven)* JaNee
Heeft u klachten over uw geheugen?* JaSomsNee
Ervaart u wel eens leegte om u heen? JaSomsNee
Mist u wel eens mensen om u heen?* JaSomsNee
Voelt u zich wel eens in de steek gelaten?* JaSomsNee
Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld? JaSomsNee
Bent u bekend bij een thuiszorgorganisatie*? JaNee
Indien ja, noteer de naam van de organisatie:
Welke diensten neemt u daar af? Huishoudelijke ondersteuningMedische zorg
Het is belangrijk om vroegtijdig uw wensen rondom ziekte en ouder worden en evt. overlijden goed vast te leggen. Heeft u hier al wel eens over nagedacht?* JaNee
Indien uw wensen nog niet bij ons bekend zijn en u het schriftelijk wilt vastleggen > klik op de onderstaande link.
Formulier Wilsverklaring Advanced care planning
Indien u een gesprek met de huisarts hierover wilt, kunt u een gesprek plannen via de assistente.
Klik op de onderstaande link indien u meer informatie wilt lezen over wensen over zorg en behandeling.
Ik denk na over mijn wensen voor zorg en behandeling | Thuisarts.nl
Ik verklaar hierbij dat ik de bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld.* JaNee
Ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen de Burgt.* JaNee
Dit formulier gebruikt Akismet om spam te verminderen. Leer hoe je gegevens worden verwerkt.
Δ